Solicitud consulta telederma

///Solicitud consulta telederma
Solicitud consulta telederma 2017-11-30T11:54:20+00:00

Ficha para consulta dermatológica a distancia (consulta teledermatológica o telederma)

Remitente:(si lo hace el paciente directamente, deje esta sección en blanco)

Nombres:

Apellidos:

Medico: SiNo

Especialista en dermatología: SiNo

Representa a alguna institución: SiNo, Nombre:

País:

E-mail:

Teléfono:

Paciente:

Nombres:

Apellidos:

País:

E-mail:

Teléfono:

Historia Clínica:

Motivo de la visita:

¿Su problema ha sido tratado? SiNo En caso positivo, explique:

Historia médica: por favor marque los sintomas/enfermedades que ha tenido:

AsmaCataratasHipertensiónMarcapasosAnemiaIctericiaDolor de pechoDesfibrilador implantadoDesmayosDiabetesEnfermedad CardíacaAlcoholismoEnfermedad tiroideaFlebitisArritmia cardíacaDrogas - consumo eventualConvulsionesHepatitisAtaque al corazónDrogas - consumo habitualArtritisHIV/SIDAInfartoÚlcera pépticaCáncer

Otro:

¿Alergias a alguna medicina?

¿Usted fuma? SiNo, En caso positivo, ¿cuánto al dia?:

¿Está usted embarazada? SiNo, En caso positivo, ¿de cuántas semanas?:

¿Sangra usted con facilidad? SiNo

¿Hace cicatrices gruesas y en relieve? SiNo

¿Operaciones o enfermedades graves pasadas/presentes? SiNo En caso positivo, explique:

Historia dermatológica:

¿Tiene usted historia de alguna condicion de su piel? NoSi; marcar a continuación:

EcemaPsoriasisQueratosis actínicaCaída del cabelloCicatrices abultadasFrecuente exposición al solUrticaria/EritemaAcnéAbsceso/QuisteDermatitis/PruritoTrastorno en uñasProblema sudoración

Mi reacción a la exposición al sol: Me quemoMe bronceo y me quemoSolo me bronceo

¿Ha tenido cáncer de piel? SiNo

En caso positivo, ¿conoce el tipo de cáncer que tuvo? Basal cellSquamouscellMelanoma

¿Tiene en su familia casos de cáncer de piel? SiNo

Comentarios

Imágenes de su lesión

Anexe fotografías de alta definición (al menos 1920x1080 px) de las lesiones. Cuide de que el área de la lesión esté suficientemente iluminada, con luz difusa, sin sombras ni brillos. No use flash. Incluya 2-3 acercamientos (close-up, con distancia lesión-cámara no mayor de 10 cm; si su cámara tiene capacidad macro, utilícela) y al menos una panorámica de la zona de la lesión (p.e. para lesión en un dedo de la mano, la panorámica es de la totalidad de la mano; para una lesión en la espalda la panorámica es de toda la espalda). Para la toma de las imágenes close-up, coloque una cinta métrica de sastre al lado de la lesión, de forma que se pueda medir visualmente el tamaño de la lesión. Para evitar imágenes borrosas vigile que al momento de tomar las fotos la cámara permanezca inmóvil. Antes de disparar la cámara compruebe el indicador de foco sobre la lesión (normalmente es un pequeño rectángulo que se torna verde cuando se ha logrado el foco). Verifique la calidad de enfoque de todas y cada una de las fotos ya tomadas (amplíe la imagen el menos 4x y verifique que la zona de lesión continua enfocada). Utilice un fondo plano unicolor que contraste con el color de la piel, preferiblemente negro o blanco. Numere las fotos. Coloque el nombre del paciente, fecha y número de foto en el nombre de la imagen (p.e. pedro.perez.15Ago2014.lesion1.foto1). Antes del envío, verifique una vez mas la calidad de todas las imágenes.

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